LIFESENSE : 2017

Cómo llegar ser un eficaz terapeuta DBT

He recibido un email preguntado algo que me parece interesante responder: Cómo puedo devenir un buen terapeuta en DBT?

Aquí van algunas sugerencias:

Encuentra o convoca un grupo de colegas interesados en DBT. A veces es necesario promover un grupo, sabiendo que las personas cambian y los grupos también. Aceptando la movilidad y haciendo lo necesario para mantener la motivación. Recuerda que se trata de un Grupo de Estudio.
La idea es tener un grupo para estudiar juntos (Study Group). Quizás ese grupo devenga luego un grupo de Entrenamiento en Habilidades (Skills Training) y luego en un Equipo de Consultación (Consultation Team).

Lo mejor es reunirse una vez por semana en reuniones de 1,30 o 2,30 horas, repartir capítulos del libro de Marsha Linehan y alternarse para presentarlo. Este es el modelo básico, pero sin duda te podrás encontrar con algunas dificultades como por ejemplo la falta aún de una traducción. No te desanimes, podemos ver quién comparte traducciones caseras o quienes en tu equipo pueden ir traduciendo.
Obviamente la velocidad e intensidad depende de la disponibilidad y necesidades que tengan.
Las reuniones pactadas cada 15 días o con otra frecuencia suelen fracasar según investigaciones sobre el asunto. Tienen que armar un plan o camino por escrito y un acuerdo grupal para aumentar el compromiso.

Recuerda que la integración de distintos modelos suele fracasar cuando uno no domina bien y cabalmente uno. Por eso te sugiero que te atengas y adhieras a DBT y sus listas de recomendaciones de lecturas.

Si tu programa ya viene funcionando de hace tiempo – pero con otro marco teórico, trata de no mezclar hasta que tengas bien en claro DBT.
Una vez que completes la lectura cabal del libro de Linehan te sugerimos que continúes con un plan de las otras lecturas. Intenta un plan realista pero no temeroso.

Revisa cada tanto la lista de lecturas para aprender a hacer DBT bien. La lista contiene textos en inglés, pero también una buena lista de textos que pueden reemplazarlos en castellano. Tilda en la medida que avances por la lista aquellos que vas estudiando.
Muchas veces una comienza a hacer algunas cosas en la consulta con pacientes, supervísala en tu equipo, pueden usar mientras estudian ejemplos clínicos que tengan.
Si aún no haces clínica, no te desesperes, pero tampoco te llenes de miedo. Mucha gente tiene “miedo” de empezar a ver pacientes, tardan mucho en tomar los primeros. Trata de no amedrentarte.
Realizar un “INTENSIVE TRAINING” de Behavioral Tech es el mejor modo de formarte en DBT. Sin embargo es necesario que consideres las sugerencias que te damos aquí si quieres devenir un buen Terapeuta en DBT.

Las Habilidades

El entrenamiento en Habilidades es muy importante en DBT. Por eso los modos para aprenderlas bien es básicamente hacer todos las habilidades y luego aprender a enseñarlas.
Primero como un participante más del grupo, luego como entrenador. Es difícil entenderlas si no has hecho alguna vez las tareas tu mismo.
Ahora tienen la oportunidad de transformar el Grupo de Estudio en un Grupo de Entrenamiento en Habilidades.
Si has llegado hasta aquí, bienvenido, es la parte divertida de hacer DBT. Ahora con el Manual de Habilidades darán una habilidad cada uno al grupo, el grupo dará feedback y todos harán las tareas para la próxima. Y la próxima revisarán la tareas hasta que todos hayan dado las habilidades, hecho las tareas y revisado las mismas. No pierdas la oportunidad de practicar, de involucrarte y de arrojarte en la experiencia.
Muchos grupos entrenan a sus futuros terapeutas incluyendo esos colegas dentro de los grupos como un consultante más. Esta idea es muy buena también. Los consultantes deben saber que esta persona está entrenándose.
Esto puede tomar unos 9 meses – depende de la disponibilidad. Es muy importante para que todos conozcan esta columna vertebral del programa. La idea es que todos den todas las habilidades en algún momento.

La literatura y las formas de aprendizaje sugeridas son:

1. El libro de habilidades que provee la Fundación Foro
es la última traducción hasta que aparezca la edición es Castellano del “Skills Manual” último del año 2015.
2. El libro de habilidades de Linehan traducido y publicado por editorial Paidós (de la edición 1993). Ten cuidado que tiene muchos errores técnicos y está desactualizado, pero sus primeros capítulos sobre introducción son muy buenos. Si bien está agotado hay fotocopias disponibles en la Fundación Foro y otros centros con historia de DBT como DBT Chile.

3. Nuevas ediciones (2da edición, presta atención a este detalle) del libro de Habilidades de Linehan. Están en inglés pueden comprarlas en formato digital por poco dinero. No hay disponible a la fecha una versión en castellano.
http://www.amazon.com/Skills-Training-…/…/ref=dp_ob_title_bk
y su handbook que es
http://www.amazon.com/Skills-Trainin…/…/ref=pd_bxgy_14_img_y

4. También pueden realizar cursos de Habilidades DBT en las páginas de internet de Behavioral Tech Actualmente en revisión, porque están orientados por la 1ra edición de las habilidades y ya se publicó la 2da. No hay hasta la fecha una versión en castellano.
http://behavioraltech.org/ol/

5. O tomar un curso de 12 clases presenciales (de verano o cuatrimestre en FORO) O tomar un curso online que se ofrecer con regularidad, o solicitar un curso diseñado a medida de las necesidades de tu equipo a personas con gran experiencia en DBT. Si tienes un equipo de DBT cercano pregunta por entrenamientos, varios lo ofrecen como parte de sus entrenamientos académicos formales o informales (los hay en Medellín, Bogotá, Punta Arenas, Santiago de Chile, Rancagua, Buenos Aires, Córdoba, Porto Alegre, Asunción, Lima entre otras ciudades de América Latina). Hay una lista de equipos entrenados por Behavioral Tech, puedes consultarla directamente.

6. Algunos terapeutas suelen solicitar rotaciones clínicas por equipos que tengan grupos en funcionamiento para poder vivenciar los modos y las formas de entrenar. Observa elegir grupos que hacen DBT al pie de la letra.
FORO tiene algunos espacios para esa rotación disponibles anualmente, otros equipos sólidos en tu región podrían ofrecer esto también.

7. Finalmente el Grupo de Estudio podría devenir un Grupo de Entrenamiento en Habilidades como un paso previo al Equipo de Consultación.

Las Supervisiones:

Ante todo: ¡No confundas Supervisión con Consultación! Pequeño detalle.
La Supervisión es para observar cómo formular un caso clínico, las intervenciones y una charla con un colega con más experiencia. El foco de atención es el caso. Puede ser individual o grupal. Implica una diferencia de status entre experto y supervisando.
La Consultación es un equipo de terapeutas haciendo DBT entre ellos, hablando de lo que les pasa con los consultantes. El foco de atención es el terapeuta. Siempre es en grupo. Implica una horizontalidad en las relaciones entre los miembros del Equipo.

Pero hablemos un poco de las supervisión:
Establece el hábito de supervisar dos cosas: a) Supervisión de Casos Clínicos y b) Supervisión del Programa o equipo.

Pueden contratar – o realizar un acuerdo de intercambio – con un supervisor, cambiarlo con el tiempo, o tener consultores de casos o de equipo por separado.
A veces un terapeuta decida supervisar un caso con un supervisor en frente a sus compañeros, puede ser una buena idea, otras veces no. Pero es una forma interesante de poner a prueba las habilidades DBT dentro del equipo.
Para elegir un supervisor es importante lo siguiente: 1. Que se pueda acreditar su formación previa (INTENSIVO y ADVANCE completos por ejemplo), 2. que pueda mantener la adherencia a DBT sin integrar otras cosas al comienzo, 3. que sepa habilidades de DBT, 4. que tenga experiencia clínica, 4. que sea miembro activo de otro equipo de DBT y 5. que conozca muy bien los principios del aprendizaje y el conductivo.

Las Supervisiones pueden ser en vivo o por Skype. El objetivo final es poder supervisar un caso registrado en un video, pero puede ser más adelante en el proceso de aprendizaje. Esta es la modalidad usada en BRTC y otros centros de referencia de DBT en el mundo.
También se pueden supervisar el entrenamiento de habilidades y hacer consultas sobre los problemas que tiene el equipo de Consultación.
Todos los miembros del equipo deben mantenerse en Supervisión por un espacio de al menos un año. Haber supervisado 10 pacientes y al menos 2 o 3 durante todo el proceso de terapia. ¡Eso no significa que ahí termina! Sólo es lo mínimo para asegurar tu práctica.
La supervisión te va a acostumbrar a hacer bien la Formulación de Caso, el hito inicial y trascendente de cualquier tratamiento en DBT.
No hay mucho escrito sobre los requerimientos básicos. Conozco gente que supervisa semanalmente, otra que lo hace mensualmente, otra que tiene supervisiones individuales y grupales, etc. La idea es que hayas supervisado y, de ser posible, lo sigas haciendo toda tu vida profesional.
A veces los Supervisores son de otros equipos, otras veces son del mismo equipo – los más experimentados.
Pero recuerden que a veces ese sistema funciona y otras no. Hay que mantenerse abierto a cambiar, probar, modificar y fluir.

Hacer DBT implica formar parte de un Equipo de Consultación de DBT (este requisito es indispensable, nadie puede decir que hace DBT sin equipo de Consultación) y atender consultantes con ese modelo.

El Equipo de Consultación puede o no ser parte de una organización mayor que puede o no ser de DBT. Por ejemplo un equipo en una sala de internación de un hospital que no tiene esa orientación, o de un Programa más extenso que tiene varios equipos de DBT en funcionamiento (uno de trastornos alimentarios, o de abuso de sustancias).

Recordar la regla “Todos han hecho todo”: Todos orientamos a padres, coordinamos habilidades, todos hacemos, coaching telefónico, todos ocupamos todas las responsabilidades dentro del equipo como coordinar, observar o simplemente dar mindfulness, todos tenemos consistencia y tenemos una práctica personal de mindfulness, todos nos mantenemos actualizados y ayudamos a que el equipo se mantenga así, todos somos responsables de todos los consultantes que nuestro equipo tiene, todos asistimos a nuestros colegas en tiempos difíciles porque sus momentos difíciles son también nuestros. Es, al decir de Linehan “una comunidad de terapeutas que asiste a una comunidad de consultantes”.

Debe haber reuniones diferentes – ¡aunque puedan ser consecutivas! - para:
1. Reunión de Consultación
2. Supervisión
3. Académica: Presentaciones bibliográficas o proyectos de investigación
4. Administrativa: Más relativas a las derivaciones, cuestiones de horarios o financieras, o temas institucionales – siempre y cuando no sean problemas interpersonales entre miembros del equipo que son más de consultación.

Lo que define al equipo de DBT es la Reunión de Consultación de una duración entre 1 a 2 horas. Pero la mayoría de los programas tienen partes dedicadas a las otras tareas descriptas anteriormente. Por ejemplo: dedican 30 minutos a Administrativas, 1 hora a Académicas y 1 hora a Consultas.
Los límites de las reuniones deben ser claros y establecidos, monitoreados por alguien asignado a esa tarea.
Todas las reuniones de Consultación deben tener tiempo necesario para Mindfulness.
En todas hacemos DBT con todos.

El programa está en marcha cuando:

1. Tenemos una Reunión del Equipo de Consultación y una práctica grupal de Mindfulness
2. Consultantes en psicoterapia
3. Consultantes en Grupo de Habilidades
4. Y todos los demás modos de DBT en funcionamiento (Coaching telefónico, reunión de entrenamiento a familiares y allegados – si es útil, pero no indispensable, entre otras)
5. Tenemos un acuerdo de equipo firmado y de ética profesional
6. Hay tratamientos auxiliares dentro o accesibles (psiquiatría, por ejemplo, puede no estar dentro del equipo pero tiene que tener alguna idea cómo funciona)

Hay grupos que tardan más tiempo que otros en organizarse, otros que tienen que encontrar un lugar en una red mayor (de salud mental, o en una escuela). Las dificultades se sortearán haciendo DBT con las dificultades.
Los grupos sociales son cambiantes, pueden ser complicados y difíciles o amables y estables. Pero espero que sean intensos.
Hay algunos equipos cuyos miembros viven en ciudades diferentes o no pueden reunirse físicamente y realizan las reuniones virtuales.

Si tienen dudas pueden pedir clases en vivo y por Skype a los Terapeutas que están en el proceso de convertirse en Entrenadores de DBT para Behavioral Tech (la lista es corta y estará disponible en 2016, hay disponibilidad de algunos en castellano) o consultar con otras personas formadas en Intensivos.

Otras cosas que puedes hacer de ahí en adelante

1. Puedes participar de cursos para avanzados o de actualización (Advance Training). Estos cursos aún no se han realizado en castellano, pero algunos se planean realizar en América Latina 2016 y 2017.
Casi todos los años un grupo de iberoamericanos van por ejemplo al “Advance Training” juntos para compartir gastos. Ese viaje a Seattle suele ser muy divertido y enriquecedor. Ponte en contacto con FF o en el Facebook (Comunidad DBT en Castellano y Portugués) para ver quiénes están interesados.
Es requisito fundamental haber completado un INTENSIVO o un FUNDACIONAL.

2. Pueden solicitar el “Coding”. Este sistema es el que les ayuda a saber si están haciendo o no bien DBT. Para ello se envían videos y material de pacientes para que las sesiones se codifiquen a través de un sistema específico que les devolverá información valiosa sobre lo que ustedes hacen. Este sistema está disponible por la University de Washington y BRTC, y actualmente ya hay alguien que lo realiza en castellano en Estados Unidos. Es una buena experiencia y no es costoso. Formará parte de los requisitos de Certificación.

3. Pueden solicitar el Coding del equipo también. Este programa es útil para aquellos equipos interesados en publicar o ofrecer servicios a organismos oficiales en algunos países. No está disponible en castellano aún, estará posiblemente en 2017.

4. Entrar en el proceso de Certificación de DBT, un proceso que aún no está disponible en Castellano.

5. BT tiene una enorme cantidad de videos, entrenamientos online y libros para ofrecerte para que continúes formándote. La disponibilidad en Castellano está creciendo y pueden tomar cursos online y webminars.
http://behavioraltech.org/

6. Participar de eventos de DBT organizados por Behavioral Tech en América Latina con traducción simultánea:
Pronto estarán disponibles un programa ADVANCE TRAINING de 4 días, DBT para trastornos alimentarios, DBT para Trastornos por Uso de Sustancias Y DBT para Estrés Post Traumático. Estos seminarios estarán disponibles en la región entre 2016 y 2017.
Estos seminarios estarán disponibles para personas que han completado el INTENSIVE y que están interesados en esa temática. Tendrán traducción simultánea.

7. Suscríbete a Comunidad DBT en Castellano y Portugués en Facebook o las listas de DBT de la Universidad de DUKE para mantenerte informado en lo que llamamos “EQUIPO EXTENDIDO DE DBT”.

8. Revisa la lista de lecturas sugeridas en tu INTENSIVO y asegúrate de haberla estudiado.

Sobre el Mindfulness

DBT requiere que tengas una práctica diaria de Mindfulness.

a. Puedes practicar budismo (quizás el Zen sea el más próximo), tener la experiencia de un retiro de silencio Zen, participar de grupos de Mindfulness o hacer consultas individuales a personas con más experiencia.
Casi todas las ciudades de América Latina tienen centros de Budismo, es complicado chequear si son confiables o no, pero puedes averiguar entre conocidos y simpatizantes.

b. Marsha Linehan realiza dos retiros en silencio anuales en Estados Unidos muy accesibles económicamente. Para dichos retiros no es necesario que puedas entender demasiado bien Inglés.
c. También en tu tradición religiosa seguramente hay algunas prácticas contemplativas que te puedan servir.
Pregunta en tu iglesia o grupo.

d. Puedes leer literatura vinculada con esto para mantenerte practicando y ver videos en la web. Los autores más reconocidos son Jon Kabat Zinn, Marsha Linehan, Anthony de Mello, Robert Aiken, Thich Nhat Hanh son los autores más sugeridos dentro de la tradición de DBT.

d. Si quiere consultar con alguien de FORO sobre el asunto, sus cursos de Mindfulness entra en la página de la Fundación. En el 2016 y 2017 se planean dos retiros de silencio para terapeutas DBT con guías en castellano en la región.

e. Varios terapeutas han comentado que realizan como alternativa prácticas de otras tradiciones como yoga o prácticas marciales. No hay inconvenientes de validarlas como Mindfulness si los principios básicos (leer manual de Habilidades Mente o Conciencia Plena) se cumplen totalmente. Por ejemplo: una clase guiada verbalmente de yoga sin espacio para meditar, o una meditación completa guiada podrían no ser muy mindfulness. Una clase de Ashtanga en silencio podría ser una buena opción si te interesa el yoga, algunos artes marciales tienen también este recurso incluído, o el Tai Chi que es una forma Conciencia Plena de los movimientos.

Espero que esta información te haya servido!

Mucha suerte!
(y empeño)

Pablo